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本人        ,身份证号码                   ，按照2018年新的门诊特殊疾病政策，特申请将我原享受的                 病种更换为本次申报的以下新病种：                      。我已经充分了解了医保I类门诊特殊疾病的相关政策和流程，故申请在变更I类门特病种的过程中，若新申报病种通过专家评审则将旧病种予以替换，若未通过则保留原有旧病种，以上内容本人郑重承诺真实有效，请予以办理。

承诺人：

202  年     月     日